Cognome____________________________ Nome ________________________________________

Luogo di nascita ____________________ Data di nascita (giorno, mese, anno) ___________________

Residente a _________________________ Codice Postale ________ Prov. _____________________

Via ________________________________________________________ n.____________________

tel ________________________ fax__________________ e mail _____________________________

Cognome e Nome del Maestro __________________________________________________________

Residente a _________________________ Codice Postale ________ Prov. ______________________

Via ________________________________________________________ n.____________________

tel ________________________ fax__________________ e mail _____________________________

(*) Composizione o composizioni a scelta
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

totale minuti _______

allegati:
a) Certificato di nascita del Comune di (**) ____________________________________________
b) Ricevuta del versamento della quota d'iscrizione di Ï 55 che può essere versata a mezzo c/c postale c/o Poste Italiane - Lamezia Terme ABI 07601 CAB 04400 conto n. 15419880 intestato "A.M.A. CALABRIA" Via Celli, 23 - 88046 Lamezia Terme (CZ) o tramite bonifico bancario c/o Banca Intesa BCI via Loriedo Lamezia Terme ABI 03069 CAB 42840 conto n. 48515180123 intestato "A.M.A. CALABRIA" o direttamente alla Sede dell'Associazione.

letto il bando del suddetto concorso, chiede di essere ammesso a parteciparvi, dichiarando di accettare tutte le norme del regolamento.

Città_______________ data______________ firma del candidato________________________

Firma del genitore per candidato minore ____________________________________________

In base alla Legge 675/96 autorizzo l'A.M.A. CALABRIA ad inserire nell'archivio informatico i miei dati, che non saranno comunicati ad alcuno né diffusi, da utilizzare per l'invio di materiale promozionale relativo all'attività dell'associazione.

Firma______________________________

(*) I concorrenti sono pregati di annotare Autore, Titolo e durata della composizione o delle composizioni a scelta.
(**) I concorrenti che hanno partecipato a precedenti edizioni del concorso sono esonerati dal presentare il certificato di nascita.
Si prega di compilare la presente domanda a macchina o a stampatello in maniera leggibile perché le informazioni in essa contenute saranno riprodotte sul volume del concorso.

N.B. La domanda, che può essere riprodotta a macchina o in fotocopia, deve essere trasmesse entro e non oltre il 15 aprile 2003 e indirizzate a "A.M.A. CALABRIA" via Celli, 23 - LAMEZIA TERME cap 88046.